Durante décadas las agencias responsables de Salud Publica del Reino Unido y EEUU han financiado mala ciencia. Dada la enorme relevancia de estas instituciones, sobre esta investigación basura se basó la "atención" (o mejor dicho, "desatención") de pacientes gravemente enfermos, incapaces de defenderse por el grado de vulnerabilidad en la que EM/CFS deja e quienes la padecen.
Este horror tuvo dos grandes responsables: el Dr. William Reeves (fallecido en 2012) en Estados Unidos y el Dr. Simon Wessely en el Reino Unido. Ambos se habían reunido y puesto de acuerdo en la dirección psicológica de la investigación. Reeves buscaría el origen de la enfermedad en el trauma infantil y Wessely direccionaria fondos a las terapias cognitivas.
Y fue así que Reeves, uno de los directores de investigación del CDC 1992 a 2010, focalizó el financiamiento de las investigaciones sobre ME/CFS a aquellos trabajos que buscaban causas psicosociales. Hasta que en 2009 afirmó que el abuso sexual infantil era la causa de CFS basándose en la investigaciones altamente sesgadas, caracterizadas por su invalidez y falta de confiabilidad, de la Dra. Heim.
En cuanto al Dr. Simon Wessley, desarrollo lo que se llama "Pace Trial" con el financiamiento del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de Gran Bretagna. Entrevista en The Times al Dr. Wellesley.
Esta investigación tenía como presupuesto no validado que la ME/CFS era de origen psicológica y tenía como objetivo implícito el de validar a cualquier costo el uso de la terapia conductiva conductual (TCC) y de ejercicios gradual (TEG) como tratamiento de la enfermedad. Hoy sabemos que no pudiendo sostener la hipótesis sobre la efectivdad de la TCC y TEC, Wellesley falsificó los datos modificando los parámetros en la mitad del estudio. Esto resultó evidente luego de que los jueces de Gran Bretaña obligaron a la Universidad Queen Mary, sede de la investigación, hacer públicos los datos de la misma. Fallo del tribunal de primera instancia.
Las línea guías para el tratamiento que surgieron de la investigación Pace dirigida por el Dr. Wellesley todavía vigentes en Gran Bretaña (y en muchos otros países como consecuencia del prestigio de la institución) serán reemplazadas por nuevas guías que serán publicadas el próximo 18 de agosto del 2021. Pero ¿cómo llegamos a las nuevas guías?- Brian Hughes de The science bit responde:
s amigos
La nueva guía NICE para ME / CFS: Diez preguntas respondidas
Escrito por Brian Hughes el 15 de agosto de 2021
1. ¿Qué está pasando?
2. ¿En qué se diferencia la nueva directriz de la anterior?
3. ¿Por qué se acoge con satisfacción la nueva directriz?
4. ¿Por qué era problemática la antigua directriz?
5. ¿Cómo llegó NICE a la nueva directriz?
6. ¿Fue NICE demasiado severo al utilizar el sistema "GRADE" para descartar investigaciones anteriores?
7. ¿El proceso de revisión de NICE fue distorsionado por la defensa del paciente a expensas del rigor científico?
8. ¿Es correcto referirse a CBT y GET como tratamientos “basados en evidencia” para ME / CFS?
9. ¿Por qué algunos clínicos persisten en defender los antiguos tratamientos basados en CBT / GET?
10. ¿Cómo encaja esto con Long COVID?
* * *
1. ¿Qué está pasando?
Esta semana, en el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publica una nueva guía para el diagnóstico y el tratamiento de un conjunto de afecciones denominadas "encefalomielitis miálgica (o encefalopatía)" o "síndrome de fatiga crónica". ”(ME / CFS). “ME / CFS” es un acrónimo amplio que se usa a menudo para referirse a muchas afecciones. Se ha estimado que entre el 0,5% y el 1% de la población puede ser diagnosticada con EM / SFC, lo que equivale a más de 300.000 personas en el Reino Unido. La nueva directriz se publicará el 18 de agosto.
* * *
2. ¿En qué se diferencia la nueva directriz de la anterior?
Las diferencias más significativas se relacionan con las recomendaciones de tratamiento. La antigua guía, publicada en 2007, había sugerido que la EM / SFC podría tratarse mediante una combinación de terapia cognitivo-conductual (TCC) y terapia de ejercicio gradual (TEG). Esencialmente, la antigua directriz del Reino Unido abordaba la EM / SFC como si fuera una enfermedad psicológica. Por el contrario, la Organización Mundial de la Salud define ME / CFS como una enfermedad neurológica y la incluye en la sección de trastornos neurológicos de la CIE-10, su sistema de clasificación de enfermedades.
Con base en el contenido del borrador publicado en noviembre pasado, ahora sabemos que la nueva directriz se aleja firmemente de la antigua visión del Reino Unido. La nueva guía establece que ni GET ni CBT deben usarse como tratamientos para ME / CFS, y que los médicos solo deben considerar la CBT como una psicoterapia para pacientes que están en peligro y que buscan apoyo psicológico. En la nueva directriz, NICE ha revisado a fondo los estándares formales de tratamiento para ME / CFS. Lo ha hecho basándose en una revisión de las investigaciones pertinentes, la mayoría de las cuales se realizaron después de 2007.
* * *
3. ¿Por qué se acoge con satisfacción la nueva directriz?
La nueva guía está siendo bien recibida por expertos clínicos, científicos de investigación y grupos de defensa de pacientes de todo el mundo.
El Reino Unido ha sido un caso atípico en los estándares de tratamiento para ME / CFS. La EM fue clasificada por primera vez como una enfermedad neurológica por la Organización Mundial de la Salud en 1969. En los Estados Unidos, la Academia Nacional pertinente define EM / SFC como una condición fisiológica que requiere tratamiento fisiológico (no conductual). El consejo de salud de Bélgica ha llegado a la conclusión de que CBT y GET ya no están respaldados por evidencia, mientras que en los Países Bajos ha cuestionado si muchos pacientes podrían beneficiarse de CBT.
La comunidad científica ha llegado a ver desde hace mucho tiempo ME / CFS como una enfermedad física y no psiquiátrica, para la cual CBT y GET probablemente sean tratamientos ineficaces. Si bien la fisiología exacta de ME / CFS sigue sin estar clara, es el objetivo de una intensa investigación médica en todo el mundo.
Muchos grupos de pacientes han llamado la atención sobre la ineficacia de la TCC y la TEG como tratamientos. En particular, los pacientes han informado ampliamente que GET causa más daño a su salud. Sin embargo, debido a que NICE había incluido la CBT y GET como tratamientos aprobados, los pacientes con ME / CFS en Gran Bretaña a menudo no podían desafiar a los médicos que insistían en que se usaran estos tratamientos. Los grupos de defensa de los pacientes se han pronunciado durante décadas sobre este tema, pero a menudo han encontrado que sus puntos de vista son rechazados. Con base en su objeción a la antigua guía NICE, los pacientes con EM / SFC han sido descritos con frecuencia en los medios más amplios como contrarios, simuladores o descontentos irracionales.
* * *
4. ¿Por qué era problemática la antigua directriz?
La antigua directriz promovía terapias que los pacientes, médicos y científicos consideraban ineficaces.
Como se mencionó, muchos pacientes informaron que GET hizo que su salud se deteriorara en lugar de mejorar. En términos más generales, al priorizar los tratamientos psicológicos y conductuales, la antigua guía NICE enmarcaba ME / CFS como una condición psiquiátrica, y no fisiológica. En términos prácticos, esto significó que los pacientes fueron dirigidos a servicios psiquiátricos en lugar de a otras especialidades médicas donde podrían haber recibido un tratamiento más efectivo.
En términos culturales, el encuadre de ME / CFS como una condición psiquiátrica a menudo tenía el efecto de estigmatizar a los pacientes, al implicar que tenían una enfermedad mental y, por lo tanto, eran incapaces de comprender sus propios síntomas.
La antigua directriz también era problemática porque implicaba que CBT y GET estaban respaldados por pruebas de investigación sólidas. De hecho, la evidencia de investigación específica citada por la guía NICE de 2007 era limitada, abarcaba solo un puñado de estudios y era muy provisional.
* * *
5. ¿Cómo llegó NICE a la nueva directriz?
De acuerdo con su práctica habitual, NICE estableció un grupo de revisión para considerar los problemas y evaluar la evidencia de investigación disponible sobre tratamientos para ME / CFS. El proceso se inició en 2017.
El presidente y el vicepresidente del grupo de revisión eran consultores médicos. El resto del grupo estaba compuesto por trece médicos (cuatro consultores médicos, un profesor de medicina, dos académicos superiores, un trabajador social, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional, un dietista, un médico de cabecera y un líder de servicio clínico) y cinco ”Miembros que representan a grupos de pacientes.
Como parte de la revisión, el grupo supervisó una evaluación de la investigación sobre tratamientos para EM / SFC. La evidencia de la investigación se evaluó utilizando el marco GRADE, un sistema ampliamente adoptado para formular recomendaciones de práctica clínica.
Con base en esta evaluación, el grupo de revisión adjuntó determinaciones de calidad a cada pieza de evidencia de investigación relacionada con el uso de CBT y GET como tratamientos para ME / CFS. En 172 resultados individuales de la TCC, examinados en varios estudios, se encontró que toda la evidencia de la TCC era de calidad “Baja” o “Muy baja”. De manera similar, en 64 resultados de GET individuales, examinados en múltiples estudios, se encontró que toda la evidencia para GET era de calidad “Baja” o “Muy baja”.
Como consecuencia, el grupo de revisión determinó que el uso de CBT o GET como tratamiento para EM / SFC no estaba respaldado por pruebas de investigación.
Según la práctica estándar, el grupo de revisión presentó los detalles completos de las evaluaciones GRADE en un documento de 356 páginas que se puso a disposición del público en el sitio web pertinente de NICE. Contrariamente a algunos informes de los medios de comunicación, el grupo de revisión de NICE no basó su nueva guía en la retroalimentación "cualitativa" de los pacientes con respecto a los tratamientos.
* * *
6. ¿Fue NICE demasiado severo al utilizar el sistema "GRADE" para descartar investigaciones anteriores?
El sistema GRADE está ampliamente respaldado por las organizaciones de investigación como un medio para promover la medicina basada en la evidencia. Es riguroso, detallado y codificado. El sistema GRADE evalúa la investigación teniendo en cuenta cinco factores: sesgo inherente al estudio (por ejemplo, falta de "cegamiento" en un estudio); imprecisión en la medición; inconsistencia entre los estudios; indirecta de los hallazgos (es decir, si los resultados se derivan de diseños de investigación centrales o si surgen de manera incidental, y posiblemente al azar, como hallazgos secundarios inesperados); y sesgo de publicación (es decir, el grado en que las revistas médicas son selectivas al elegir qué resultados del estudio publicar).
No hay nada inherente en la investigación de la terapia conductual o psicológica que no esté previsto por el sistema GRADE. El propósito principal de GRADE es producir evaluaciones objetivas y minimizar los problemas que surgen cuando se les pide a los médicos que evalúen subjetivamente sus propios enfoques de tratamiento preferidos. Tales sesgos son particularmente comunes en la investigación del comportamiento, por lo que, en todo caso, el uso de GRADE es especialmente apropiado cuando se busca evaluar tratamientos como CBT y GET.
* * *
7. ¿El proceso de revisión de NICE fue distorsionado por la defensa del paciente a expensas del rigor científico?
Como se describió anteriormente, solo un pequeño subconjunto del grupo de revisión NICE eran representantes de pacientes. La gran mayoría de sus miembros eran profesionales clínicamente capacitados con conocimientos especializados y que ocupaban puestos de responsabilidad en sus campos. La evaluación detallada de la investigación se realizó utilizando el sistema GRADE, por lo que las conclusiones con respecto a las opciones de tratamiento basadas en la evidencia se guiaron por resultados empíricos en lugar de cabildeo o negociación.
* * *
8. ¿Es correcto referirse a CBT y GET como tratamientos “basados en evidencia” para ME / CFS?
No.
* * *
9. ¿Por qué algunos clínicos persisten en defender los antiguos tratamientos basados en CBT / GET?
Se necesitan procesos como las revisiones NICE porque el juicio clínico por sí solo es insuficiente para sacar conclusiones consistentes sobre las opciones de tratamiento. Los médicos son seres humanos, ya sean líderes de servicio, académicos experimentados o profesores eminentes. Están sujetos a falibilidades humanas. Estas falibilidades incluyen el problema de ser naturalmente cauteloso con cualquier cosa que altere el status quo, especialmente cuando la propia reputación profesional se ve amenazada.
Es comprensible que muchos médicos hayan basado su práctica en la guía NICE anterior. Han invertido tiempo y esfuerzo en desarrollar servicios en torno a la utilizacion de CBT y GET para pacientes con EM / SFC. La revisión de estos servicios a la luz de la nueva directriz NICE será especialmente desafiante para estos médicos, tanto desde el punto de vista psicológico y razones logísticas.
* * *
10. ¿Cómo encaja esto con Long COVID?
Muchos síntomas de Long COVID se parecen a los de ME / CFS, y algunas autoridades médicas creen que las dos afecciones pueden estar relacionadas con una patología subyacente común. Algunos médicos ya han intentado establecer un estándar de tratamiento mediante el cual los pacientes con COVID prolongado sean tratados mediante GET y CBT. NICE ha publicado una "guía rápida" para el tratamiento de Long COVID, y ha advertido tentativamente contra el uso de GET para Long COVID. La nueva guía ME / CFS, al prescindir de CBT y GET como tratamientos, destaca la falta de evidencia de investigación que existe para el uso de estas terapias en afecciones relacionadas con la fatiga, incluido Long COVID.
Como tal, la relevancia de la nueva guía NICE para EM / SFC se extiende mucho más allá de los pacientes y familias afectados por esta enfermedad debilitante.
@b_m_hughes
No hay comentarios.:
Publicar un comentario